Statystyka na wstępie
Można przyjąć, że około 15-20% całej populacji ( w tym ponad 50% dorosłych) przyznaje się do bólu dolnego odcinka kręgosłupa (ang. low back pain - LBP) - badanie Barletson 2001r. Co ciekawe ból kręgosłupa stał się problemem w krajach o wysokim rozwoju cywilizacyjnym (Milanov 2014). Pocieszające jest to, że ok. 90% pacjentów po pierwszorazowym incydencie wraca do zdrowia poprzez leczenie zachowawcze, pozostałe 10% rozwija przewlekłe dolegliwości. Rolą ortopedy lub neurologa jest określenie czynników, które predysponują pacjenta do znalezienia się w pechowej 10% grupie.
W raporcie GUS opublikowanym 31.12.2021 ból dolnego odcinka znalazł się na drugim miejscu po nadciśnieniu tętniczym na liście najczęściej pojawiających się chorób w Polsce.
Ale po co ten artykuł?
Leczenie LBP to problem wielopłaszczyznowy i ciągle aktualny. Pod kątem stricte medycznym przeanalizuje skuteczność dostępnych metod leczenia pod kątem uwolnienia od bólu i poprawy jakości życia. Z drugiej zaś strony diagnostyka i leczenie pochłania olbrzymie środki finansowe zarówno w aspekcie leczenia jak i braku możliwości podjęcia aktywności zawodowej.
Chciałbym przyjrzeć się metodom leczenia, których skuteczność jest udowodniona naukowo. W tym celu przeanalizuje publikacje North American Spine Society (NASS) w opublikowanej w 2020 roku metaanalizie dotyczącej diagnostyki i leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa oraz broszurę brytyjskiego NHS z informacjami dla pacjenta.
Anatomia funkcjonalna
Kręgosłup to narząd podporowy, umożliwia wykonywanie ruchów zgięcia, wyprostu oraz ruchów rotacyjnych, ponadto stanowi ochronę dla rdzenia kręgowego.
Wyróżnia się odcinki o dużej mobilności takie jak kręgosłup szyjny i lędźwiowy oraz odcinki o małej ruchomości czyli odcinek piersiowy, krzyżowy i guziczny.
Kręgosłup piersiowy stanowi dość sztywną konstrukcję – otoczona żebrami klatka piersiowa stanowi ochronę dla narządów wewnętrznych, jest również oparciem dla obręczy kończyn górnych.
Kość krzyżowa stanowi monolit kostny, dolegliwości bólowe pojawiają się najczęściej w połączeniu z miednicą czyli w stawie krzyżowo-biodrowym.
Kręgosłup szyjny i lędźwiowy wykazuje się większą mobilnością, dzięki temu, że jego stabilizatorami nie są sztywne żebra, ale mięśnie grzbietu oraz brzucha tworzące tzw. core (ang.podstawa, rdzeń). Z dużej ruchomości wynikają duże problemy, gdyż słabe mięśnie nie gwarantują stabilności a to prowadzi do przeciążenia układu szkieletowego.
Dlaczego boli?
LBP to nie jednostka chorobowa, ale szereg chorób składających się w obraz tzw. bólu pleców. Znamy szerokie spektrum przyczyn począwszy od urazów (bezpośrednich i przeciążeniowych) kręgosłupa powodujących złamania, uszkodzenia więzadeł, naderwania mięśni, przez tzw. dyskopatię czyli przepuklinę jądra miażdżystego dysku powodującego ucisk na korzenie nerwów (słynne babcine bóle korzonków), zmian zwyrodnieniowych stawów kręgosłupa kończąc na osteoporozie powodującej niskoenergetyczne i samoistne złamania kręgosłupa tzw. złamania kompresyjne kończąc na czynnikach psychicznych i środowiskowych.
Ból to odczucie rejestrowane przez mózg, informujące o potencjalnym czynniku wywołującym uszkodzenie strukturalne organizmu.
W przypadku LBP ból ogranicza aktywność pacjenta co z kolei powoduje brak aktywności fizycznej z obawy przed kolejnym incydentem, a w konsekwencji do osłabienia mięśni stabilizujących kręgosłup i nawracających epizodów bólowych powodując błędne koło.
Na początku czerwone flagi.
Z ang. „red flags” to czynniki, które włączają czerwony alarm w bólu kręgosłupa – w takich przypadkach należy zgłosić się do lekarza prowadzącego lub diagnozować w warunkach szpitalnych.
Obejmują one:
dodatni wywiad nowotworowy
niekontrolowaną utratę masy ciała,
przyjmowane leki immunosupresyjne oraz leki dożylne,
stany zapalne dróg moczowych,
gorączkę,
urazy wysokoenergetyczne.
objawy neurologiczne: w badaniu ortopedycznym są to ubytki czucia, osłabienie funkcji mięśni, odchylenia neurologiczne utrzymujące się ponad miesiąc lub z progresją.
Po wyeliminowaniu w/w znajdujemy się w bezpiecznej strefie i możemy przystąpić do leczenia.
Od czego zaczynamy?
Od edukacji. Dostępne metaanalizy podkreślają istotę edukacji pacjenta w leczeniu bólu kręgosłupa. Obowiązkowy program nauczania w Polsce kładzie większy nacisk na cykl rozwojowy pantofelka niż na profilaktykę układu kostno-szkieletowego, ale na naukę nigdy nie jest za późno.
W krajach anglosaskich wprowadzono cykl edukacji prewencyjnej „Back School” mający na celu przybliżenie pacjentom problemu, sposobów leczenia oraz ćwiczeń stanowiących najistotniejszy element leczenia. Badania dowodzą, że połączenie edukacji z ćwiczeniami daje znamiennie lepszy efekt niż każda z tych metod osobno.
Obok edukacji dużą rolę odgrywa terapia poznawczo behawioralna (CBT) zwłaszcza u pacjentów z wywiadem bólowym > 12miesięcy. CBT uzyskało stopień rekomendacji A czyli najwyższy z możliwych. Dowiedziono, że incydenty bólu dolnego odcinka kręgosłupa występują częściej u osób, które w pracują w warunkach stresujących, w trybie zmianowym oraz nie mają regularnego rytmu snu lub przechodzą przez stresujący okres w życiu.
Czy leki pomogą?
I tak, i nie. Wg rekomendacji NASS w leczeniu izolowanego bólu kręgosłupa przeciwwskazane są leki przeciwdepresyjne (SSRI) oraz leki z grupy przeciwpadaczkowych (Topiramat)
Wiemy też, że lekami pierwszego rzutu powinny być nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – nie wykazano wyższości selektywnej grupy NLPZ w porównaniu do leków z grupy Diclofenaku i Ibuprofenu. Nie wykazano też większej skuteczności Tramadolu w porównaniu do grupy NLPZ.
Terapia łączona Tramadol/Paracetamol oraz Tramadol/Deksketoprofen wykazuje większą skuteczność w porównaniu do działania każdej z grup oddzielnie oraz rzecz jasna w porównaniu do placebo.
A może plastry?
W badanie z 2005r Gimbel i wsp. wykazali skuteczność przeciwbólową plastrów z lignokainą, ale obejmowało zbyt małą grupę pacjentów by znaleźć się w rekomendacji leczenia. Na naszym rynku znalazłem jedyny plaster z lignokainą 5% o nazwie Versatis zarejestrowany w leczeniu chorób nowotworowych.
Największym zaskoczeniem są dla mnie plastry z kapsaicyną. Jest to alkaloid występujący w roślinach z rodziny pieprzowców. Skuteczność plastrów z kapsaicyną (w Polsce np. Kapsiplast) uzyskało najwyższy stopień rekomendacji A udowodniony w metaanalizach na poziomie I dla pacjentów z wywiadem bólowym do 3 miesięcy.
Z cyklu wiedza bezużyteczna – o skuteczności działania kapsaicyny dowiedziałem się w szkole podstawowej słuchając punkowej kapeli Toy Dolls, której kawałek „Fiery Jack” opowiada o doświadczeniach podmiotu lirycznego dotkniętego bólem kręgosłupa z leczeniem powszechną wówczas maścią z kapsaicyną o dźwięcznej nazwie Fiery Jack -zainteresowanych muzyką na trzy akordy odsyłam do twórczości brytyjskiej kapeli.
Może fizykoterapia?
Ciepło – poziom II rekomendacji wskazujący na wyższą skuteczność leków z grupy NLPZ w połączeniu z ciepłymi okładami. To samo dotyczy ćwiczeń w połączeniu z pasem grzewczym - wykazano lepszy efekt terapeutyczny niż monoterapia – poziom rekomendacji II.
Ultradźwięki – Durmus 2014 wykazał brak skuteczności leczenia ultradźwiękami w porównaniu do grupy kontrolnej.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) – Herman i wsp. nie udało się wykazać korzystnego działania stymulacji nerwowej w leczeniu LBP.
Akupunktura laserowa – nie zmniejsza dolegliwości bólowych- co udowodnił w 2009 Glazov.
Suche igłowanie to terapia mająca na celu rozluźnienie miejsce maksymalnego napięcia mięśni (ang.trigger points) przez ich stymulację igłą punktów. W literaturze nie ma badań klinicznych na odpowiedniej liczbie pacjentów, by terapia suchą igłą mogła znaleźć się w grupie rekomendacji.
Akupunktura to metoda osadzona w medycynie chińskiej, która opiera się na teorii krążącej w ciele energii.
U pacjentów z LBP nie wykazano poprawy funkcji po stosowaniu akupunktury w monoterapii.
Kerr (2003) w badaniu randomizowanym nie wykazał poprawy w stosunku do placebo w okresie obserwacji 6 miesięcy. Badania Cho wykazują istotnie lepszy efekt terapeutyczny akupunktury klasycznej w porównaniu do grupy kontrolnej u której przeprowadzono akupunkturę pozorowaną (sham acupuncture – akupunktura powierzchowna w sąsiedztwie wyznaczonych punktów).
Wykazano natomiast, że akupunktura w przewlekłym LBP jest rekomendowana jako metoda wspomagająca leczenie konwencjonalne i daje poprawę funkcjonalną jak i bólową krótkoteraminowo. Wysoki poziom rekomendacji A – udowodnione w badaniach randomizowanych Witt (2006), Yeung (2003), Yun (2012).
Ortezowanie
Stosowanie pasów biodrowych jest znaną metodą w leczeniu ostrego LBP. Zewnętrzny pas wspomaga słaby core brzucha zmniejszając przy tym dolegliwości bólowe. Niestety przy dłuższym stosowaniu ortez działają wręcz odwrotnie- osłabiają się mięśnie, które pas wspomaga , co powoduje w konsekwencji pogorszenie sytuacji. Calmels (2009) wykazał poprawę funkcjonalną i bólową w stosowaniu ostrego LBP – badanie obejmowało małą grupę pacjentów , co wyklucza rekomendację. Z kolei Oleske (2007) w dużym badaniu wieloośrodkowym porównał stosowanie gorsetu z edukacją pacjenta i nie wykazał żadnych różnic w obu grupach w okresie obserwacji 1 roku – poziom I.
W mojej ocenie stosowanie pasa biodrowego jako leczenie wspomagające może mieć zastosowanie przez krótki okres w początkowej fazie LBP.
Skoro ból wywołany jest przez ucisk to może rozciąganie (trakcja) pomoże?
Nie pomoże i nie jest wskazana- rekomendacja na poziomie A. Borman i wsp. (2003) oraz Schimmel i wsp. (2009) nie wykazali skuteczności trakcji w leczeniu LBP zarówno jako monoterapii jak i w połączeniu z terapią manualną oraz ćwiczeniami.
Na marginesie trakcji kręgosłupa warto wspomnieć o zawodzie kręgarza – który to zajmuje się zabiegami „nastawiania” kręgosłupa polegającymi w dużej mierze na trakcji. Wspominam o tym w kontekście zarówno braku skuteczności takiego leczenia jak i ryzyku utraty zdrowia po manipulacjach kręgarza , który nie jest zawodem medycznym, w przeciwieństwie do fizjoterapeuty.
Terapia manualna kręgosłupa (SMT)
Dougherty (2014) nie wykazał poprawy funkcjonalnej ani bólowej w porównaniu SMT z grupą kontrolną wykonującą ćwiczenia stabilizujące kręgosłup. Hallegraeff (2009) wykazał natomiast korzystne działanie SMT jako terapii uzupełniającej ćwiczenia.
Można podsumować, że SMT jako terapia przypadków ostrych LBP wykazuje poprawę, nie daje jednak znamiennych różnic w odległej ocenie wyników funkcjonalnych i bólowych.
Ćwiczenia
Tutaj bez zaskoczeń -ćwiczenia są metodą o udokumentowanej skuteczności w leczeniu ostrej fazy LBP poprawiając zarówno funkcję kręgosłupa jak i zmniejszając dolegliwości bólowe – silna rekomendacja poziom A.
Murtezani (2011) wykazał lepszy efekt funkcjonalny krótkoterminowy porównując ćwiczenia z technikami pasywnymi. Cuesta-Vargas (2012) w badaniu randomizowanym porównał grupę ćwiczącą z grupą edukowaną, ale niećwiczącą. Wyniki statycznie istotne lepsze dla grupy aktywnej.
Co ciekawe – wg badań Rozenberga (2002) należy pozostać w ruchu mimo bólu– w grupie pacjentów LBP u których zalecono pozostanie w łóżku obserwowano gorszy efekt terapeutyczny – poziom I.
Na koniec edukacja po angielsku czyli Back School wg NHS
Brytyjski Fundusz Zdrowia opublikował broszurę dla pacjenta z LBP, która w jasny sposób wyjaśnia problem oraz zawiera zalecenia, których poparcie znajdziemy w w/w opracowaniu NASS. Poniżej zestaw ćwiczeń z broszury NHS:
10 faktów o bólu kręgosłupa wg NHS
Twój kręgosłup jest mocniejszy niż myślisz Większość ludzi na świecie doświadcza bólu kręgosłupa. Może powodować ograniczenia i dawać niepokój, ale jest to powszechna najczęściej niegroźna choroba.
Rzadko potrzebujesz diagnostyki, która może wyrządzić więcej szkód niż pożytku. Opisywane w badaniach obrazowych normalne zmiany mogą ograniczyć twoją aktywność taką jak ćwiczenia i ruch, które pozwolą ci wyzdrowieć .
Unikaj leżenia w łóżku, pozostań aktywny i stopniowo wracaj do swojej aktywności. Badania naukowe wykazują, że przedłużony odpoczynek prowadzi do większych dolegliwości bólowych, większych ograniczeń, gorszej rekonwalescencji i dłuższej nieobecności w pracy.
Nie powinieneś obawiać się schylać i dźwigać Schylaniu i dźwiganiu przypisuje się przyczynę bólu powodującą uraz. Jeśli podnosisz coś w nieprawidłowy sposób to najczęściej skutkuje skręceniem lub nadwyrężeniem.
Ćwiczenia i aktywność zmniejszają ból i działają profilaktycznie Ćwiczenia są pomocne w leczeniu LBP i są najlepszą strategią do uniknięcia przyszłych epizodów.
Leki przeciwbólowe nie przyspieszą powrotu do zdrowia Nie ma silnych dowodów by leki przeciwbólowe przyspieszały powrót do zdrowia.
Rzadko potrzebna jest operacja Operacja może być konieczna w przypadku ucisku na korzenie nerwowe powodujące objawy neurologiczne takie jak ból, mrowienia i zaburzenia czucia.
Zadbaj o higienę snu W ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę na wpływ prawidłowego snu na walkę z LBP
Możesz odczuwać ból kręgosłupa bez uszkodzeń ani urazu.
Czynniki które mogą powodować ból to:
czynniki fizyczne (unikanie ruchu),
czynniki psychologiczne (obawa przed urazem, obniżenie nastroju, stres)
stan zdrowia i styl życia (zmęczenie, przepracowanie, zła jakość snu, słaba aktywność)
czynniki socjalne (trudne relacje w pracy i w domu, niskie zadowolenie z pracy, stresujące wydarzenia życiowe - śmierć w rodzinie lub choroba)
10. Jeśli nie ma poprawy – szukaj pomocy, ale się nie załamuj. Jeśli bólu nie ustąpi po 6-8 tygodniach skontaktuj się ze swoim lekarzem rodzinnym lub fizjoterapeutą.
Comments