Przykurcz Dupuytrena -zintegrowana strategia leczenia małoinwazyjnego

Wstęp

Przykurcz Dupuytrena (ang. Dupuytren’s disease, DD) to przewlekłe schorzenie powięzi dłoniowej, charakteryzujące się proliferacją miofibroblastów, nadprodukcją kolagenu i tworzeniem guzków oraz pasm podskórnych, co prowadzi z czasem do przykurczu palców i ograniczenia funkcji ręki.

Leczenie jest często wieloetapowe — choć tradycyjnie dominowały metody chirurgiczne metodą otwartą, rośnie zainteresowanie technikami małoinwazyjnymi oraz leczeniem zachowawczym.

Wciąż poszukujemy strategii łączonych, które mogłyby zmniejszyć inwazyjność, ryzyko powikłań i nawrotów, a jednocześnie dać trwałe efekty funkcjonalne. W tym kontekście pomysł łączenia przezskórnej igłowej aponeurektomii (z ang percutaneus needle fasciotomy w skrócie PNF), iniekcji sterydowej (SI) oraz dynamicznej ortezy (DPT) zasługuje na szczególną uwagę.

Co daje połączenie PNF, iniekcji sterydowej i ortezowania dynamicznego?

PNF — minimalnie inwazyjna fasciotomia igłowa

PNF (percutaneous needle fasciotomy) — czyli przecięcie pasm powodujących przykurcz metodą przezskórną za pomocą igieł — jest techniką znaną od lat 60 ubiegłego wieku. Zalety to minimalna inwazyjność, znieczulenie miejscowe, szybki powrót do aktywności. Bezpieczeństwo procedury potwierdzają metaanalizy Jednak wadą PNF jest wysoki odsetek nawrotów. W badaniach kontrolowanych częstość nawrotów po 3–5 latach dochodzi do 60% przy monoterapii.

Przed zabiegiem

test stołu przed PNF

Przed zabiegiem

Po zabiegu

Test stołu po PNF

Po leczeniu

Iniekcje sterydowe (Triamcinolone)

Iniekcje miejscowe steroidowe, są stosowane głównie we wczesnych stadiach choroby. w okolicę guzków, zanim rozwiną się znaczące przykurcze. Obecnie trwają próby randomizowane oceniające efekty pojedynczej iniekcji kortykosteroidów w połączeniu z PNF, natomiast własne doświadczenia wskazują na korzystne działanie iniekcji Triamcinolonu powodujące istotną redukcję objętości wielkości guzków.

Ortezy dynamiczne i leczenie zachowawcze

Ortezowanie dynamiczne Dynamic Progressive Tension (DPT), stosowane w ortezach firmy Push Braces, to metoda stopniowego, kontrolowanego rozciągania przykurczonych tkanek palca w przebiegu choroby Dupuytrena przy użyciu specjalnej ortezy.

Najważniejsze założenia:

• Stała, łagodna sila prostująca palec, dopasowywana indywidualnie do tolerancji pacjenta.

• Cel: poprawa wyprostu palca i spowolnienie progresji przykurczu.

• Stosowane zwykle po zabiegach (np. fasciotomia otwarta, PNF) w celu utrzymania efektu i progresywnego rozciągania tkanek

• Orteza działa poprzez dynamiczne naprężenie, które można regulować (np. paskami, elementami sprężystymi), zwiększając stopniowo wyprost bez bólu.

• Terapia wymaga regularnego noszenia (w dalszym etapie nocnego) oraz kontroli specjalisty, aby indywidualnie dopasować leczenie.

Połączenie PNF + SI (Triamcinolone) + Orteza DPT

Na podstawie powyższego stanu wiedzy można sformułować następujące wnioski:

1. PNF zapewnia natychmiastowe uwolnienie przykurczu metodą małoinwazyjną, krótką rekonwalescencją i stosunkowo niskim ryzykiem powikłań.

   
   

2. Iniekcje sterydowe (Triamcinolone) mogą spowolnić proces proliferacji fibroblastów, miofibroblastów i włóknienia — szczególnie istotne we wczesnych lub nawracających zmianach — co zmniejsza ryzyko nawrotu (badanie z randomizacją pokazuje, że PNF + seria iniekcji daje lepsze wyniki niż PNF samodzielnie)

   
   

3. Orteza + fizjoterapia po zabiegu może pomóc utrzymać poprawiony zakres wyprostu, zapobiec postępowaniu przykurczu i formowania się blizny, włóknienia, a także zmniejszyć ryzyko nawrotu lub pogorszenia funkcji.

   
   

   Taka zintegrowana strategia — łącząca mechaniczne uwolnienie, kontrolę biologiczną oraz rehabilitację daje bardzo obiecujące efekty.

   
   

   
   

Propozycja protokołu leczenia łączonego

Poniżej schemat protokołu terapeutycznego stosowanego w praktyce terapeutycznej

Etap / komponent	Cel / założenie
1. Diagnoza i kwalifikacja	Pacjent z wyczuwalnym „zgrubieniem”, przykurczem ≥ 20°, ale bez skrajnych deformacji; ustalenie planu leczenia
2. PNF (fasciotomia igłowa)	Mechaniczne uwolnienie pasm → natychmiastowe przywrócenie możliwości wyprostu palców
3. Iniekcja Triamcinolone (do zgrubień	Zmniejszenie aktywności fibroblastów / miofibroblastów, hamowanie włóknienia i zapobieganie reintegracji kolagenu
4. Rehabilitacja, orteza dynamiczna	Utrzymanie poprawionego zakresu ruchu, zapobieganie nawrotom: ćwiczenia i wyprost bierny, kontrola obrzęku, edukacja; orteza statyczna lub dynamiczna, dostosowana do pacjenta — np. ortezowanie stałe i nocne
5. Monitorowanie i ocena	Regularna ocena kąta zgięcia, funkcji ręki (chwyt, siła, skala funkcjonalna), ewentualne kolejne iniekcje sterydowe / korekta ortezy / strategia w razie nawrotu

Wnioski i rekomendacje

• Aktualne dane wskazują, że PNF jest bezpieczną, skuteczną metodą przykurczu Dupuytrena

• Włączenie iniekcji SI (Triamcinolone) — szczególnie w schemacie po-PNF

• Stosowanie ortezy DPT i fizjoterapii jako części protokołu rehabilitacyjnego po PNF (lub innych interwencjach) wydaje się logiczne i może pomóc utrzymać trwały efekt

  
  

Znaczenie w praktyce

Proponowany model zintegrowanej strategii leczenia jest szczególnie atrakcyjny dla pacjentów, którzy: obawiają się operacji, mają łagodny lub umiarkowany przykurcz, doświadczyli nawrotów po wcześniejszych zabiegach, lub preferują minimalnie inwazyjne metody.

Taki protokół wg doświadczeń własny zmniejsza potrzebę radykalnych operacji, skraca czas rekonwalescencji, a jednocześnie wydłuża efekt funkcjonalny po. PNF.

Jednak ważne jest, by decyzje podejmować indywidualnie, a pacjent był świadomym partnerem w leczeniu.