Do trzech najczęstszych urazów związanych z bieganiem należą - ból w przedziale rzepkowo-udowym (PFPS), zespół bólu pasma biodrowo-piszczelowego (ITBS), i entezopatie rzepki (PT). Każde z badań na temat w/w zespołów bólowych zostało zebrane i usystematyzowane pod względem diagnostyki i leczenia.
W niniejszym artykule zajmiemy się pierwszym z nich czyli stawem rzepkowo-udowym.
W zależności od badań kontuzje kolan dotyczą 19,4-79,3% biegaczy. Staw kolanowy z uwagi na obciążenie i zakres ruchu jest najczęstszą lokalizacją urazów biegaczy.
PFPS zwiążany jest nieprawidowym ruchem rzepki w bloczku kości udowej. Na poniższej ilustracji przedstawiono przemieszczenie boczne łąkotki występujące w zgięciu stawu kolanowego. Czynniki związane z PFPS obejmują antetorsję szyjki kości udowej, koślawość kolan, większy kąt Q, przeprost kolana, szpotawość piszczeli i nadmierną pronację tylnej części stopy. Stwierdzono również, że ustawienie rzepki, kształt i kongruencja stawu są czynnikami predysponującymi do PFPS.
Zaburzenia równowagi mięśniowej są również częstymi objawami u osób z PFPS. Istnieją dwie podstawowe teorie braku równowagi mięśniowej, jedna skupiająca się głównie na kolanie, a druga na biodrze.
Koncepcja związana z kolanem zakłada, że osłabienie mięśnia czworogłowego, szczególnie w okolicy mięśnia obszernego przyśrodkowego skośnego (VMO), jest główną przyczyną nieprawidłowej trakcji rzepki. VMO jes osłabiony w stosunku do struktur bocznych, w tym pasma biodrowo-piszczelowego (ITB), troczka bocznego i mięśnia obszernego bocznego (VL). Ta nierównowaga prowadzi do bocznego przyparcia i lateralizacji rzepki, powodując ucisk i ból .
Teoria bioder sugeruje, że zmniejszona siła odwodzicieli biodra i siły rotatorów zewnętrznych powoduje względną rotację wewnętrzną kości udowej i/lub moment przywodzenia biodra. Powoduje to zwiększenie sił ściskających rzepki w rowku bloczka kości udowej związanej głównie z bieganiem lub kucaniem.
U osób z PFPS wykazano również duże napięcie mięśnia napinacza powięzi szerokiej i dużę napięcie pasma biodrowo-piszczelowego - ponieważ struktury te pociągają rzepkę w bok, powodując jej lateralizację. Wreszcie, ścięgna mięśni zlokalizowane w dole podkolanowym mogą również odgrywać rolę w rozwoju bólu rzepkowo-udowego, ponieważ pociągają kość piszczelową do tyłu względem kości udowej, zwiększając kompresję rzepki, szczególnie przy ćwiczeniach zginania, takich jak kucanie lub schodzenie po schodach.
Wykazano również, że błędna technika biegania predysponuje biegacza do rozwijania PFPS. W badaniu Noehrena i wsp. , biegaczki z PFPS wykazywały zwiększone przywodzenie biodra i wewnętrzną rotację uda w porównaniu do biegaczek zdrowych - zdjęcie poniżej.
U biegaczy płci męskiej Willy i in. wykazali, że osoby z PFPS miały znacznie większe kontrlateralne opadanie miednicy i znaczne osłabienie przywodzenia biodra niż kobiety z PFPS. Na zdjęciu zły przykład u kobiety :)
Zwiększone siły reakcji podłoża mogą być również odpowiedzialne za rozwój PFPS. Badanie pilotażowe przeprowadzone przez Davisa i wsp.. wykazało, że biegacze z historią bólu rzepkowo-udowego wykazują średnio wyższą siłę w szczycie uderzenia i większy średni wskaźnik obciążenia, co wskazuje, że zwiększone siły mechaniczne podczas biegania mogą prowadzić do kontuzji. Każdy z tych czynników samodzielnie lub w połączeniu może doprowadzić staw rzepkowo-udowy do zwiększenia sił ścinających i bólu.
No dobra, tyle teorii - ale co z tym robić ?
Wiele dróg prowadzi do Rzymu i wiele jest sposobów na leczenie . Różnica polega na tym, że do Rzymu trafić można bez problemu, z leczeniem PFPS już tak łatwo nie jest. Przedstawię zalecenia International Patellofemoral Research Retreat. Zalecenia te zostały opracowane na podstawie badań naukowych (EBM) ustalonymi na konsensusie towarzystwa w 2018 r. Koncentrują się na terapii ruchowej i interwencjach manualnych (np. ortezy, taping i terapia manualna) .
Zalecenia panelu ekspertów dotyczące bólu rzepkowo-udowego obejmują:
Terapia ruchowa w celu zmniejszenia bólu i poprawy funkcji. Terapia obejmuje nie tylko kolano, ale również biodro.
Połączone interwencje, w tym taping, leczenie ortezami i/lub terapia manualna, powinny być stosowane w połączeniu z ćwiczeniami
Wkładki ortopedyczne do butów są zalecane w celu zmniejszenia bólu doraźnie;
Mobilizacje rzepkowo-udowe, kolanowe i lędźwiowe (nie są zalecane w izolacji);
Nie zaleca się stosowania fizykoterapii, w tym terapii laserowej, ultradźwiękowej lub fonoforezy
Aby jak najskuteczniej leczyć pacjenta, należy najpierw określić główne czynniki wywołujące objawy. Po przeprowadzeniu dokładnego badania należy zastosować indywidualny plan leczenia.
Terapia manualna
Techniki terapii manualnej stosowane w leczeniu bólu rzepkowo-udowego obejmują mobilizacje stawów, mobilizacje tkanek miękkich (z lub bez wspomagania instrumentem), rozciąganie bierne i suche igłowanie punktu spustowego (TPDN).
Wg badań Jayaselan i wsp. badanie wpływu mobilizacji stawów wykazało, że mobilizacje stawów skutecznie zmniejszały ból, gdy były stosowane w połączeniu z innymi interwencjami. Ustalono również, że najskuteczniejsze mobilizacje były skierowane na kompleks kolanowy, a nie na obszar lędźwiowo-miednicowy lub inne otaczające stawy.
W leczeniu PFPS można zastosować wiele rodzajów technik manualnych. Wykorzystywane są ręczne mobilizacje tkanek miękkich, w tym masaż, rozluźnienie mięśniowo-powięziowe i niedokrwienna kompresja punktów spustowych. Dowody na poparcie tych technik w izolacji są ograniczone, jednak włączenie terapii tkanek miękkich może zmniejszyć napięcie mięśni, poprawić krążenie krwi i wprowadzić efekt neurofizjologiczny w celu zmniejszenia bólu.
Terapia manualna punktów spustowych (TPDN).
Aktywne punkty spustowe w mięśniu czworogłowym, w szczególności w mięśniu obszernym przyśrodkowym i prostym uda mogą powodować promieniowanie bólu do przedniej części kolana i naśladować lub zaostrzać istniejące objawy bólu rzepkowo-udowego. Uważa się, że leczenie tych punktów spustowych może pomóc w zmniejszeniu bólu przeniesionego. Po TPDN powinny następować określone ćwiczenia lub reedukacja nerwowo-mięśniowa ukierunkowana na leczone mięśnie lub wzorce ruchowe. Chociaż w warunkach klinicznych TPDN wydaje się być skuteczny u niektórych pacjentów w zakresie aktywacji mięśni i kontroli bólu, brakuje dowodów naukowych.
Jedno badanie Sutlive i wsp. stwierdzili, że nie ma znaczących zmian po włączeniu igłowania suchego w porównaniu z igłowaniem pozorowanym (ślepa próba) w leczeniu PFPS.
Taping Taping rzepki jest powszechnie stosowany w połączeniu z terapiami manualnymi i ćwiczeniami w leczeniu PFPS. Taping jest głównie stosowany w celu zmniejszenia bólu. Inne badania pokazują, że może również pomóc w poprawie trakcji rzepki i aktywacji mięśni. Ponieważ nadmierna ruchliwość rzepki została wykazana jako czynnik predysponujący do rozwoju PFPS, taping może być stosowany do pozycjonowania rzepki i zmniejszenia bólu.
Na poniższym zdjęciu metoda tapingu McConnella - skuteczna wg badań autora. Po kliknięciu na poniższe zdjęcie znajdziecie artykuł z 2020 roku
Udowodniono, że ta technika zarówno dostatecznie ściąga rzepkę przyśrodkowo, jak i powoduje wcześniejszy początek aktywacji VMO. Podejrzewa się, że pomaga to w przyśrodkowym pozycjonowaniu rzepki w celu zmniejszenia poślizgu w bocznym przedziale kłykcia kości udowej, zmniejszenie sił dociskających i redukuje ból spowodowany zbyt dużym napięciem struktur bocznych (ITB).
Ogólnie rzecz biorąc, efekty tapingu są sprzeczne, niektóre badania nie wykazują żadnych korzyści, a inne nie są pewne mechanizmów poprawy. Pozytywne zmiany, w tym zmniejszenie bólu i poprawa funkcji VMO, są tylko krótkotrwałe, ale mogą być pomocne w ostrym leczeniu objawów u biegaczy.
Czy wkładki ortopedyczne działają na PTFS?
Wkładki ortopedyczne to kolejna częsta interwencja terapeutyczna, która okazała się skuteczna w leczeniu bólu rzepkowo-udowego. Tradycyjnie wkłądki są przepisywane osobom z PFPS z powodu nadmiernej pronacji stopy, co powoduje podejrzenie kompensacji bioder i kolan, co prowadzi do lateralizacji rzepki i bólu. Nie znalazłem badań łączących pronację stopy z PTFS w sposób statycznie istotny. Jedno badanie przeprowadzone przez Vicenzino i wsp. wykazało krótkotrwałe obniżenie dolegliwości bólowych.
W kilku badaniach skupiono się na opracowaniu klinicznych predyktorów w celu określenia skuteczności wkładek w leczeniu PFPS.
Jedno badanie przeprowadzone przez Vicenzino wykazało cztery zmienne do kwalifikacji leczenia wkładkami, są to: osoby starsze, osoby niższe, osoby z niższymi wyjściowymi ocenami bólu oraz osoby o większej mobilności stóp.
Rozważając leczenie ortopedyczne pacjenta z bólem rzepkowo-udowym, należy wziąć pod uwagę kilka czynników, a same wkładki powinny być dobierane indywidualnie, a nie na podstawie zapewnień producenta.
Inną stroną medalu jest to, że nawet wykonane na zamówienie ortezy są nadal często tworzone w pozycji nieobciążonej. Coraz bardziej popularne są sklepy, które dobierają obuwie na podstawie oceny ustawienia stopy na bieżni. Wydaje się to być dobrą alternatywą dla biegaczy z PFPS.
Ćwiczenia stanowią bez wątpienia kluczowy element leczenia PFPS. Jeśli artykuł ten wyda się Wam przydatny, postaram się zrobić podsumowanie badań naukowych w temacie ćwiczeń.
Podsumowanie Ból rzepkowo-udowy jest bardzo powszechny u aktywnych dorosłych, zwłaszcza u biegaczy. Ustalenie pierwotnej przyczyny bólu rzepki jest kluczem do skutecznego leczenia.
Najpierw należy przeprowadzić dokładne, subiektywne badanie pacjenta z naciskiem na zauważalne zmiany w częstotliwości biegania, intensywności i całkowitym przebiegu. Ważne jest również zauważenie zmian lub trendów we wzorcach snu, nawyków żywieniowych i nawadniających oraz potencjalnych zewnętrznych stresorów, które mogą nasilać objawy.
Następnie należy wykonać kompleksowe badanie układu mięśniowo-szkieletowego, sprawdzające siłę i elastyczność izolowanych grup mięśni, ułożenie postawy, ruchomość stawów i strukturę stopy. Na koniec należy również ocenić potencjalne deficyty biomechaniczne pacjenta za pomocą testów funkcjonalnych, w tym kucania, kucania na jednej nodze, chodzenia i biegania.
Po zidentyfikowaniu pierwotnych przyczyn bólu rzepkowo-udowego ważne jest, aby leczyć te deficyty za pomocą kompleksowego podejścia. Priorytetem powinien być indywidualny program leczenia: program ćwiczeń z terapią manualną dobieraną w zależności od cyklu treningowego i planów pacjenta.
Mam nadzieje, że do końca artykułu dotarli nie tylko maratończycy, dla których długie artykuły są niczym rozgrzewka, ale wszyscy dla których ból w stawie rzepkowo-udowy stanowi codzienny problem.