Co nowego w leczeniu bólu ścięgna Achillesa?

Ścięgno Achillesa – największe ścięgno w ludzkim organizmie bywa również największym problemem szerokiej grupy pacjentów – od pracowników fizycznych, biegaczy, aż do corpo-wilków z Wall Street . Często próbujemy uprawiać sport szybko i efektywnie, niekoniecznie zwracając uwagę na rozgrzewkę i rozciąganie. Tendinopatia ścięgna Achillesa (TA) to uraz przeciążeniowy, który przebiega dość podstępnie i przewlekłe, prowadząc w konsekwencji do zerwania podczas wykonywania codziennych czynności lub sportów biegowych.

Pogrubiałe ścięgno Achillesa świadczy o stanie zapalnym.

Szerokim łukiem omijam omówienie leczenia całkowitego zerwania ścięgna – w literaturze opisywane są skrajnie różne wyniki leczenia operacyjnego jak i nieoperacyjnego ścięgna Achillesa. Temat ten od lat dostarcza wielu kontrowersji, jednak w Polsce najczęstszym postępowaniem zerwania ścięgna jest leczenie operacyjne.

Co zatem robimy w przypadku bólu ścięgna Achillesa w przebiegu TA?

Zacznijmy od przyczyn bólu, których jest wiele: możemy mieć do czynienia zarówno z przeciążeniem grupy tylnej mięśni podudzia, chorobą samego ścięgna (ang. midportion Achilles tendinopathy) jak i z zapaleniem przyczepu ścięgna do kości piętowej – czyli tzw. entezopatii (ang. insertional Achilles tendonitis).

Co więcej każdy ortopeda, lekarz sportowy, fizjoterapeuta, osteopata ma swój własny algorytm postępowania w TA, który jest całkowicie odmienny w każdym z przypadków.

Zatem mamy do czynienia nie tylko z wielopostaciową chorobą, ale i z w wieloma sposobami leczenia wobec różnych wymaganań pacjentów.

Nasuwa się zatem pytanie - skoro jest tak wiele sposobów leczenia to co jeśli nic z tym nie zrobimy?

W literaturze metoda ta opisywana jest jako „wait and see”. Przecież mamy w sobie potencjał samoregeneracyjny, i jak wiemy z historii naturalnej: każdy ból kiedyś mija. Warto wspomnieć tutaj o aspekcie finansowym gdyż szerokie spektrum działań wiąże się z dużym kosztem leczenia finansowanym najczęściej z kieszeni pacjenta. Czy więcej znaczy lepiej? Na te właśnie pytania postaram się odpowiedzieć w oparciu o metaanalizę ortopedów z kliniki ortopedii w Rotterdamie opublikowaną w 2021 roku w British Journal of Sports Medicne.

O badaniu: metaanaliza (czyli podsumowanie opublikowanych randomizowanych badań klinicznych) po uwzględnieniu kryteriów wykluczających obejmuje 29 badań klinicznych oceniających w sumie 42 różne terapie. 86% badań obejmowało pacjentów z tendinopatią śródścięgnistą. Wyodrębniono i pogrupowano leczenie w 10 rodzajów terapii.

Metoda oceny to kwestionariusz VISA-A określa ilościowo ból i poziom aktywności w skali od 0-100, gdzie wynik 100 oznacza brak bólu przy pełnym poziomie aktywności, a wynik 0 wskazuje na poważnie ograniczony poziom aktywności i silny ból. Minimalna istotnie statystyczna różnica wyniku VISA-A wynosi 15 punktów. Czyli wynik 100 oznacza 100% poprawy i powrotu do stanu sprzed TA.

Wyniki badania. Porównanie terapii wyrażone średnią różnicą dla wyniku VISA-A po 3 miesiącach (A) i po 12 miesiącach (B). Dla dowolnej komórki ujemna średnia różnica faworyzuje leczenie w lewym górnym rogu, a dodatnia średnia różnica faworyzuje leczenie w prawym dolnym rogu. Porównawcze różnice w efektach klas leczenia zaznaczono pogrubioną czcionką. Terapię porównywaną odszukujemy na wykresie po prawej stronie poziomo i odnosimy do terapii po stronie lewej pionowo. Np. Powównując akupunkturę VS „wait and see” mamy różnice w metaanalizach z oceną VISA-A wynoszące od 25-45 a wartość średnia 35. Oznacza to, że statyczny pacjent traktowany igłowo uzyskał 35% lepszy wynik funkcjonalny niż pacjent który biernie oczekiwał na poprawę.

Ale jakie są wnioski z badania? Teoretycznie najlepszą terapią jest akupunktura, ponieważ różnica w stosunku do grupy „wait and see” jest najwyższa. Niestety autorzy pracy podkreślają, że różnica w randomizowanych badaniach klinicznych porównawczych, których wyniki widzimy w tabeli, nie jest statycznie istotna – to znaczy nie możemy na ich podstawie formułować uniwersalnych wniosków dotyczących algorytmu postępowania.

Czyli nadal wiadomo, że nic nie wiadomo? Niezupełnie. W oparciu o wyniki tego badania odradza się strategii „wait and see” - bo w tym wypadku wyniki są jednoznacznie i w sposób statycznie istotny negatywne. Profil bezpieczeństwa, dostępność leczenia i koszty powinny być brane pod uwagę w podejmowaniu decyzji klinicznych. Na prowadzenie wysuwa się terapia ruchowa mięśni łydek, ponieważ jest łatwa do nauczenia, jest tania, dostępna i wiąże się z niskim ryzykiem powikłań. W tym miejscu na marginesie dodam, że zalecany przeze mnie protkół Alfrendsona (filmik instruktażowy na końcu artykułu) jest skutecznym narzędziem w leczeniu TA również w oparciu o dostępna badania kliniczne i doświadczenia własne.

Poziom aktywności przed urazem odgrywa ważną rolę w odpowiedzi na leczenie, takie jak terapia ruchowa, ponieważ wpłynie to na obciążenie, które można przyłożyć do ścięgna w pierwszym etapie. Obecnie nie ma dostępnego narzędzia do odróżnienia pacjentów prowadzących siedzący tryb życia od wysportowanych – gdyż te parametry nie są łatwo mierzalne. Pewne jest to, że gdy pacjent nie uprawia żadnej aktywności fizycznej, wynik VISA-A może być mniej wrażliwy na zmiany, ponieważ 40% wyniku można uzyskać z aktywności sportowej. W związku z tym obecnie opracowywana jest nowa zmodyfikowana wersja istniejącego kwestionariusza VISA-A w celu oceny odpowiedzi na leczenie u osób prowadzących siedzący tryb życia.

Podsumowanie. Co wiadomo:

• TA jest częstym, utrzymującym się stanem, w którym u co czwartego pacjenta objawy nadal występują po 10 latach.

• TA może powodować ograniczenia i negatywnie wpływać na jakość życia.

• Wielu pacjentów otrzymuje zbyt wiele zabiegów, co oznacza wysokie koszty bez przełożenia na wynik

• Porównywalna skuteczność leczenia ścięgna Achillesa jest obecnie nieznana z uwagi na wielopostaciowość samego TA, czasu trwania objawów oraz wcześniejszej aktywności pacjenta

Nowe odkrycie z powyższego badania:

• W leczeniu TA nie zaleca się wyczekiwania, ponieważ stwierdzono, że wszystkie aktywne terapie są od niego lepsze.

  • Jeśli ktoś przekonuje Cię, że ma najlepszą metodę leczenia TA to mija się z prawdą, bo taka nie istnieje.

Na koniec kilka informacji na marginesie wyżej opisanego badania.

Poniżej znajdziecie obraz z badania USG ścięgna, które jest najlepszą metodą diagnostyczną TA jak i może służyć do monitorowania przebiegu choroby. Na obrazie widoczne jest przekrwienie ścięgna, które świadczy o neoangiogenezie czyli powstawaniu nowych naczyń krwionośnych.

Wg niektórych autorów przekrwienie jest objawem przewlekłego zapalenia. W Wielkiej Brytanii standardem leczenia jest tzw. HVI (high volume injection), które polega na wstrzyknięciu dużej objętości soli fizjologicznej z małą dawką sterydu między ścięgno a jego pochewkę. To w założeniu autorów niektórych prac wpływa na mechaniczne rozerwanie nowych połączeń naczyniowych oraz redukcją stanu zapalnego. Wyżej opisana terapia wymaga jednak w pełni randomizowanych badań.

Na sam koniec dwa filmy instruktażowe dotyczące ćwiczeń - protokól Alfredsona i automasaż.

Link do abstraktu omawianej metaanalizy: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32522732/