Co to takiego ten konflikt? Konflikt panewkowo-udowy (ang. Femoroacetabular Impingment – FAI) to choroba stawu biodrowego, której istotą jest nieprawidłowy kontakt między brzegiem panewki stawu biodrowego, a szyjką kości udowej. Choroba występuje między 3 a 5 dekadą życia, dotyczy głównie osób aktywnych sportowo. Po raz pierwszy FAI został opisany przez Ganza w 2003 roku – jest to zatem stosunkowo młoda jednostka chorobowa, co za tym idzie leczenie FAI nadal wymaga analiz.
Opisano trzy rodzaje FAI: pierwszy to konflikt typu Pincer występujący częściej u kobiet dotyczy nieprawidłowej budowy panewki stawu biodrowego; drugi typ Cam częściej obejmującym mężczyzn to nieprawidłowa budowa szyjki kości udowej, powodująca ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym. Około 85% pacjentów ma typ trzeci - mieszany Pincer/Cam, w którym znajdziemy obie patologie w obrębie panewki stawu biodrowego jak i szyjki kości udowej nie możliwe do odróżnienia w momencie rozpoznania.
Jakie są objawy FAI?
Choroba może przez wiele lat przebiegać całkowicie bezobjawowo mimo intensywnej aktywności sportowej. Początkowym objawem jest ból zlokalizowany w okolicy pachwiny nasilający się podczas aktywności i przy ruchach rotacyjnych stawu biodrowego.
FAI pozostawione bez leczenia prowadzi do choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, a finalnie kończy się implantacją protezy stawu biodrowego. Tak jednak nie musi być w każdym przypadku -to nieco przyspieszona i uproszczona historia naturalna FAI.
Skąd ten FAI?
Chaudry i wsp. podęli się próby przeglądu systematycznego opublikowanych prac i wskazali na kilka potencjalnych przyczyn FAI. Wiemy, że choroba jest wieloczynnikowa– wpływ na jej rozwój mają czynniki wewnętrzne i rozwojowe pacjenta jak i rodzaj i nasilenie aktywności fizycznej oraz przebyte operacje i choroby stawu biodrowego.
Czynniki wewnętrzne czyli tzw. genetyczne dotyczą głównie konfliktu typu Cam. Nie znamy zestawu genu odpowiedzialnego za rozwój FAI – występowanie choroby u rodzeństwa i dziedziczenie pokoleniowe FAI sugeruje genetyczną etiologię.
Czynniki rozwojowe. Z uwagi na częste występowanie u sportowców przeanalizowano wcześniejszą aktywność pacjentów z rozwiniętymi objawami FAI. Wg A. L. Kaprona w artykule opublikowanym w JBJS wykazano co najmniej jedno z kryterium rozpoznania FAI w klasycznych radiogramach u 95% piłkarzy (badanie na małej grupie). Podobne wnioski wysnuto z innych badań nad grupami koszykarzy, hokeistów, uprawiających baseball. Nie należy tu wyciągać wniosków, że sport wywołuje FAI, jednak występowanie choroby u osób aktywnych, wykonujących powtarzalne obciążenia stawu biodrowego wykazuje statyczną zależność.
Choroby stawu biodrowego. U pacjentów u których w dzieciństwie doszło do złuszczenia głowy kości udowej lub choroby Perthesa występuje znacznie szybsze postępowanie zmian zwyrodnieniowych. Ze względu na złożoność deformacji i skutków w/w chorób jednoznaczne przypisanie typu FAI do danej choroby jest trudne.
Diagnostyka FAI.
Powiem jak rasowy internista – na początku wywiad lekarski. Powinien obejmować pytanie o aktywność fizyczną pacjenta, charakterystykę bólu, przebyte urazy/operacje – pozwoli to ukierunkować dalszą diagnostykę.
W kolejnym etapie badanie fizykalne wykonywane przez ortopedę lub fizjoterapeutę, w którym oprócz badania zakresu ruchomości wykonujemy specyficzne testy tj. test Patricka (FABER – akronim od ang. Flexion Abduction External Rotation), test Drehmanna (FADDIR akronim od Flexion Adduction Internal Rotation ) na ich podstawie jesteśmy w stanie ocenić nasilenie objawów i zaplanować leczenie.
Diagnostyka obrazowa obejmuje RTG, badanie MRI / TK oraz USG. W celu planowania przedoperacyjnego warto rozważyć badanie artroMR/ artroTK – pozwoli to na dokładną ocenę chrząstki oraz obrąbka stawu biodrowego. Badanie USG stosowane w badaniu przesiewowym u pacjentów z bólem w pachwinie, może być także pomocne do monitorowania przebiegu choroby – w mojej ocenie jest przydatne w ocenie wysięku w biodrowym w fazach zaostrzenia u pacjenta z wykrytym FAI.
Mam FAI i co dalej?
Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Jak wspomniałem w pierwszym akapicie FAI jest stosunkowo „nową” jednostką chorobową i brakuje dużych badań klinicznych wytyczających jasne standardy leczenia w danym stadium. Każdy przypadek trzeba rozłożyć na czynniki pierwsze: określić stopień zaawansowania choroby, określić stan pacjenta, wyznaczyć cel terapeutyczny – inny dla sportowców chcących wrócić do pierwotnej aktywności, inna u osób pracujących biurowo o małej aktywności. W przypadku początkowego wystąpienia objawów stosujemy długodziałające leki przeciwzapalne (NLPZ) i planujemy diagnostykę.
Czy przyda się rehabilitacja?
Pojęcie rehabilitacji w sektorze publicznej służby zdrowia zostało mocno spłycone. Ograniczony dostęp do fizjoterapeutów spowodował ograniczenie rehabilitacji jedynie do zabiegów fizykoterapii (czyli działań opierających się na zjawiskach fizycznych: pola magnetycznego, lasera, ultradźwięków, światła UV itd.). Nie jestem przeciwnikiem fizykoterapii, ale nie może być stosowana jako monoterapia. W literaturze brakuje jednoznacznych i standaryzowanych dowodów na efekt działania fizykoterapii.
W takim razie jakieś ćwiczenia?
Nie jakieś, ale dobierane indywidualnie specyficzne dla FAI. W 2018 w amerykańskim JOSPT opublikowano randomizowane badanie porównujące efekt 12 tygodniowej terapii w dwóch grupach terapeutycznych. Pierwsza grupa otrzymała standardowy zestaw ćwiczeń – gimnastyka + rozciąganie. Druga grupa otrzymała indywidualny progresywny plan treningowy obejmujący omówienie planu leczenia, wzmocnienie grup mięśni kończyn dolnych i kręgosłupa oraz ćwiczenia selektywne dla danych grup mięśni w obrębie miednicy i stawu biodrowego. Po terapii zostały porównane zarówno efekt bólowy, zakres ruchu jak i siła mięśniowa, wynik w poniższej tabeli.
Wnioski są następujące: rehabilitacja, powinna się opierać na indywidualnym progresywnym planie treningowym oraz jego realizacji i ew. modyfikacji w trakcie leczenia.
To może jednak operacja?
Leczenie operacyjne obejmuje zarówno zabiegi rekonstrukcyjne wykonywane metodą otwartą (acetabuloplastyka, mini-artrotomię stawu biodrowego) jak i artroskopię stawu biodrowego.
Obecnie najczęściej stosowana jest metoda artroskopowa, ponieważ obarczona jest ona mniejszym ryzykiem powikłań niż techniki otwarte i daje możliwość zarówno korekcji kostnej jak i rekonstrukcji obrąbka. Artroskopia skierowana jest przede wszystkim na leczenie sportowców zawodowych i półprofesjonalnych amatorów.
W metaanalizie z 2018 roku obejmującej 1911 pacjentów przedstawiono bardzo pozytywne wyniki artroskopii: odsetek reoperacji wyniósł zaledwie 5,5%, a ryzyko powikłań klinicznych 1,7% (techniki otwarte do 20%). Wskaźnik powrotu do sportu wyniósł około 88%, pacjenci badani wg subiektywnych skal funkcjonalnych i bólowych wskazywali na znaczną poprawę pooperacyjną.
Mimo obiecujących wyników i dużej grupy badanych pacjentów nadal brakuje czynników prognostycznych wg których moglibyśmy ocenić, którzy pacjenci uzyskali by najlepszy efekt po artroskopii, a którzy po rehabilitacji.
Doświadczenia własne autora.
Moja prywatna przygoda z FAI rozpoczęła po intensywnym sezonie biegowym w 2018 roku. Ból pojawił się nagle, nie poprzedzony żadnymi objawami wstępnymi - nie mogłem wsiąść na rower z uwagi na ograniczenie ruchu. Początkowo rehabilitacja przynosiła pozytywny efekt, ale utrzymujący się przez ponad 6 miesięcy ból biodra i spory wysięk w stawie biodrowym zmusił mnie do operacji. Zdjęcie z zabiegu poniżej. Przebieg poopracyjny niepowikłany, ból trwał kilka dni. Odciążanie przy pomocy kul łokciowych przez 6 tygodni. Zaraz po zabiegu operacyjnym kontynuacja rehabilitacji – początkowo głównie praca z bliznami, następnie z mobilnością, a na końcu wzmacnianie i stabilizacja miednicy.
Całość od operacji do powrotu do aktywności zajęła mi około 8 miesięcy. Po zabiegu, który w moim przypadku obejmował kostną korekcję FAI, pierwsze pozytywne efekty były zauważalne po około 2-3 miesiącach. Piszę to oczywiście czysto orientacyjnie – sport uprawiałem amatorsko, rehabilitacja wpleciona była w normalne dyżurowe życie rezydenta i stan mojego biodra był dość kiepski.
Obecnie po rezygnacji ze sportów biegowych mój staw biodrowy jest w pełni funkcjonalny pod względem zakresu ruchu jak i dolegliwości bólowych. Kolarstwo, treningi obwodowe, pływanie nie powodują nawrotu dolegliwości bólowych.
Bibliografia – zamieściłem linki do abstraktów. W większości pełne teksty dostępne są na stronie ResearchGate.